Aneurisma da Aorta Abdominal: Visão Clínica Completa — Tamanho, Risco, Acompanhamento e Tratamento

Em poucas palavras: Um aneurisma da aorta abdominal (AAA) é uma dilatação anormal da principal artéria que atravessa o abdômen, geralmente definida quando seu diâmetro atinge 3,0 cm ou mais. A maioria é descoberta incidentalmente, durante exames de imagem realizados por outros motivos, porque raramente provoca sintomas antes de se romper.

A principal pergunta clínica não é apenas “tenho um aneurisma?”, mas “qual é o tamanho, com que velocidade está crescendo e quando apenas acompanhá-lo deixa de ser a melhor opção?”

As recomendações de rastreamento variam consideravelmente conforme o sexo e o histórico de tabagismo. Quando o tratamento se torna necessário, é preciso comparar duas estratégias cujos benefícios relativos mudam dependendo do período considerado.

O que é realmente um aneurisma?

Uma aorta abdominal saudável costuma medir aproximadamente 2 cm de diâmetro.

Um aneurisma envolve o enfraquecimento e a dilatação da parede arterial, permitindo que o vaso aumente de tamanho de maneira anormal. Em geral, considera-se que existe um aneurisma quando o diâmetro atinge 3,0 cm.

Diferentemente de uma obstrução, que restringe o fluxo sanguíneo, o aneurisma é um problema estrutural: a própria parede da artéria perde parte de sua capacidade de suportar a pressão do sangue que circula por ela.

Sem tratamento, esse enfraquecimento tende a progredir gradualmente e, em uma parcela dos casos, pode chegar a um ponto em que a parede já não consegue resistir, resultando em ruptura.

Essa progressão geralmente é silenciosa.

A maioria dos aneurismas não provoca sintomas antes da ruptura.

Por isso, muitos são descobertos por acaso, durante exames solicitados para investigar dores nas costas, cálculos renais ou problemas completamente diferentes.

Por que o tamanho e o crescimento são tão importantes?

O diâmetro é um dos indicadores individuais mais úteis disponíveis para estimar o risco de ruptura, e sua relação com esse risco é significativa.

O risco anual de ruptura de um aneurisma entre 4,0 e 4,9 cm é estimado em aproximadamente 0,5% a 5%. Para aneurismas entre 5,0 e 5,9 cm, esse risco aumenta para cerca de 3% a 15%.

A velocidade de crescimento também está relacionada ao tamanho.

Aneurismas próximos de 3 cm costumam crescer, em média, aproximadamente 1,3 mm por ano, enquanto aqueles próximos de 5 cm tendem a crescer mais rapidamente, cerca de 3,6 mm por ano.

Um crescimento de meio centímetro ou mais em apenas um ano é considerado um sinal de preocupação, independentemente do diâmetro absoluto.

Um dado ajuda a colocar esses riscos em perspectiva: a ruptura de um aneurisma está associada a uma mortalidade aproximada de 50% a 80%.

Já a reparação eletiva e planejada, realizada antes da ruptura, apresenta um risco de mortalidade de aproximadamente 2% a 4%, embora esse valor varie conforme o paciente e a técnica utilizada.

Esse contraste ajuda a explicar por que o acompanhamento e a intervenção no momento adequado fazem parte de uma mesma estratégia clínica.

Quem deve fazer rastreamento e por que isso depende do sexo?

As recomendações de rastreamento não são uniformes. É importante compreender seus fundamentos, em vez de simplesmente memorizar as indicações.

As principais diretrizes recomendam uma ultrassonografia única de rastreamento para homens entre 65 e 75 anos que já fumaram alguma vez na vida, porque esse grupo apresenta o benefício mais claro e consistente.

Para homens dessa faixa etária que nunca fumaram, o rastreamento é considerado de maneira mais seletiva, por meio de uma decisão individualizada, e não como recomendação universal.

Nas mulheres, o cenário é mais complexo.

A prevalência geral do AAA é menor do que nos homens e, historicamente, os estudos de rastreamento não demonstraram nelas o mesmo benefício claro em relação à mortalidade.

Por isso, algumas diretrizes importantes não recomendam o rastreamento sistemático de mulheres sem histórico de tabagismo ou antecedentes familiares.

Entretanto, essa não é a história completa.

Mulheres com fatores de risco relevantes, como tabagismo ou histórico familiar, podem apresentar prevalência próxima à observada em homens fumantes.

A Society for Vascular Surgery adota uma abordagem mais abrangente do que algumas diretrizes gerais de medicina preventiva, recomendando o rastreamento tanto para homens quanto para mulheres entre 65 e 75 anos com histórico de tabagismo ou antecedentes familiares.

Existe ainda um detalhe especialmente importante:

Evidências crescentes indicam que os aneurismas tendem a se romper em diâmetros menores nas mulheres.

Em algumas análises, entre um quarto e um terço das mulheres com AAA apresentaram ruptura abaixo do limite tradicional de 5,5 cm, estabelecido durante muito tempo para ambos os sexos com base em estudos predominantemente masculinos.

Em resposta, tanto a Society for Vascular Surgery quanto a European Society for Vascular Surgery passaram a considerar limites específicos por sexo para a reparação eletiva: 5,5 cm nos homens e aproximadamente 5,0 cm nas mulheres.

É importante reconhecer que a recomendação para mulheres apresenta menor robustez científica do que a recomendação para homens, em parte devido à baixa representação feminina nos estudos históricos.

A pesquisa continua evoluindo.

Alguns pesquisadores chegam a questionar se o limite tradicional masculino deveria ser maior, mais próximo de 6,0 cm, à medida que novos dados se acumulam.

Trata-se de uma área em evolução, não de um número definitivo e imutável.

Outros fatores de risco estabelecidos, além do sexo e do tabagismo, incluem idade avançada, hipertensão arterial, presença de AAA em familiares de primeiro grau e outras doenças ateroscleróticas, como a doença arterial periférica.

Quando o acompanhamento deixa de ser suficiente?

Nos aneurismas pequenos e assintomáticos, a abordagem habitual é o acompanhamento periódico com exames de imagem para avaliar o tamanho e o crescimento, e não a intervenção imediata.

As recomendações atuais geralmente consideram a reparação eletiva quando o aneurisma atinge os limites de diâmetro específicos por sexo mencionados anteriormente.

Outras características também podem modificar a decisão.

Entre elas estão a morfologia sacular — quando o aneurisma apresenta uma dilatação localizada e irregular, em vez de uma dilatação fusiforme mais uniforme — e o crescimento significativo em um curto período, mesmo quando o diâmetro ainda é relativamente pequeno.

A presença de um aneurisma sacular exige avaliação individualizada, pois sua morfologia pode modificar a indicação de tratamento.

Abaixo dos limites habituais de intervenção, vários ensaios clínicos randomizados demonstraram que a reparação precoce de aneurismas pequenos e assintomáticos não melhora a sobrevida em comparação com o acompanhamento.

Nessa situação, o risco da intervenção pode superar o risco representado pelo próprio aneurisma naquele momento.

O aparecimento de sintomas muda completamente esse equilíbrio.

Dor abdominal ou nas costas, nova ou progressiva, em uma pessoa com aneurisma conhecido pode indicar uma complicação relacionada ao aneurisma, independentemente de seu tamanho, e exige avaliação médica urgente.

EVAR ou cirurgia aberta: por que a melhor opção depende do tempo considerado?

Quando a reparação está indicada, existem duas abordagens fundamentalmente diferentes.

A cirurgia aberta permite acessar diretamente a aorta e substituir o segmento comprometido por uma prótese vascular.

A reparação endovascular do aneurisma, conhecida como EVAR, é menos invasiva: uma endoprótese é introduzida por dentro dos vasos sanguíneos, geralmente através das artérias da virilha, sem necessidade de abrir o abdômen.

No curto prazo, a comparação geralmente favorece a EVAR.

Ela está associada a menor mortalidade perioperatória, menos complicações imediatas e recuperação mais rápida.

Durante anos, essas vantagens contribuíram para que a EVAR se tornasse uma opção cada vez mais utilizada, especialmente em pacientes com maior risco cirúrgico.

Entretanto, os resultados de longo prazo tornam essa comparação mais complexa.

Diversos ensaios clínicos randomizados com acompanhamento prolongado — alguns chegando a 15 anos — demonstraram que a vantagem inicial de sobrevida da EVAR diminui com o tempo.

Em determinadas análises, essa vantagem chega a se inverter: a mortalidade relacionada ao aneurisma passa a ser maior no grupo EVAR após aproximadamente seis a oito anos.

Uma das principais razões é a maior frequência de complicações tardias e novas intervenções.

O risco de reintervenção ao longo da vida após EVAR foi estimado, em algumas séries, em até 20% a 30%.

Essas reintervenções frequentemente estão relacionadas a problemas específicos, como:

• Migração da endoprótese: deslocamento do dispositivo de sua posição original.

• Endoleak (endofuga): persistência de fluxo sanguíneo para o saco aneurismático, impedindo sua exclusão completa da circulação.

• Crescimento persistente do saco aneurismático: aumento do aneurisma ao redor da endoprótese, apesar do tratamento realizado.

A cirurgia aberta, por outro lado, apresenta maior risco inicial, mas geralmente oferece uma solução mais duradoura após a recuperação.

É importante considerar que parte dos dados de longo prazo vem de estudos realizados com gerações anteriores de endopróteses. Os dispositivos e as técnicas atuais evoluíram, e os resultados históricos não representam necessariamente o prognóstico de todos os pacientes tratados hoje.

Por isso, a escolha não é automática.

Ela exige avaliar cuidadosamente o estado geral do paciente, o risco cirúrgico, a anatomia do aneurisma e a importância relativa dos resultados de curto e longo prazo.

Idealmente, essa decisão deve ser tomada em conjunto com um especialista capaz de explicar as vantagens e desvantagens de cada abordagem para aquele caso específico.

Como funciona realmente o acompanhamento?

O tratamento não significa o fim da vigilância.

Pacientes submetidos à EVAR precisam de exames de imagem periódicos a longo prazo, justamente porque problemas como a migração da endoprótese ou a persistência de fluxo sanguíneo para o saco aneurismático podem não provocar sintomas.

Mesmo sem sintomas, esses achados podem indicar que a reparação não está funcionando conforme o esperado.

A cirurgia aberta geralmente exige um acompanhamento por imagem menos intensivo a longo prazo, depois que a recuperação inicial é confirmada.

Essa diferença também faz parte dos aspectos práticos que devem ser considerados, juntamente com o risco cirúrgico inicial.

A perspectiva do cirurgião vascular

Uma das conversas que tenho com mais frequência com meus pacientes não é simplesmente sobre tratar ou não tratar.

É ajudá-los a compreender que 5,5 cm não é um número mágico que se aplica igualmente a todas as pessoas.

O risco de uma mulher com determinado diâmetro não é necessariamente igual ao de um homem com a mesma medida.

Da mesma forma, um aneurisma de 4,8 cm que permanece estável e cresce lentamente representa uma situação muito diferente de outro com o mesmo diâmetro, mas que apresentou crescimento acelerado recentemente.

O tamanho inicia a conversa.

Mas não a encerra.

Conclusão

O aneurisma da aorta abdominal é uma alteração estrutural da parede da aorta, frequentemente descoberta antes de provocar qualquer sintoma.

As principais questões são seu tamanho, sua velocidade de crescimento e, fundamentalmente, os fatores de risco individuais, incluindo o sexo.

As recomendações de rastreamento variam consideravelmente conforme o histórico de tabagismo e o sexo.

As principais sociedades de cirurgia vascular também reconhecem diferenças entre homens e mulheres na avaliação dos limites de reparação, refletindo o fato de que o risco de ruptura não é necessariamente igual para um mesmo diâmetro.

Quando a reparação é apropriada, escolher entre EVAR e cirurgia aberta exige equilibrar a segurança inicial e a durabilidade a longo prazo.

Não se trata simplesmente de assumir que a técnica mais nova é necessariamente melhor.

E o acompanhamento continua fazendo parte do tratamento, independentemente da abordagem escolhida.

Referências

1. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Circulation. American Heart Association / American College of Cardiology.

2. Repair of Abdominal Aortic Aneurysms: JACC Focus Seminar, Part 1. Journal of the American College of Cardiology, 2022.

3. US Preventive Services Task Force. Screening for Abdominal Aortic Aneurysm: Recommendation Statement, 2019.

4. Sex-specific aortic diameter thresholds for AAA repair. Journal of Vascular Surgery. PMC8963251.

5. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm in 15-years' follow-up of the UK EVAR trial 1. The Lancet, 2016.

6. Long-term Outcomes Associated With Open vs Endovascular Abdominal Aortic Aneurysm Repair in a Medicare-Matched Database. JAMA Network Open.

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Como a Doença Arterial Periférica É Diagnosticada e Tratada? — Análise Clínica Aprofundada