Como a DAP é Realmente Diagnosticada e Tratada

Em resumo: A DAP é diagnosticada principalmente por meio de um teste simples e não invasivo — o índice tornozelo-braquial — com exames de imagem reservados para uma avaliação mais detalhada. O tratamento é feito em camadas: o manejo dos fatores de risco e o exercício supervisionado formam a base para a maioria das pessoas, com medicação antitrombótica, procedimentos como angioplastia, colocação de stent, ou cirurgia reservados para situações específicas. De forma contraintuitiva, evidências de ensaios clínicos mostram que o exercício supervisionado frequentemente supera a colocação de stent na melhora da capacidade de caminhada na claudicação.

Como o Diagnóstico Realmente Acontece

O índice tornozelo-braquial (ITB) — comparando a pressão arterial sistólica no tornozelo com a pressão arterial no braço — é o teste padrão de primeira linha. É rápido, não invasivo, e razoavelmente preciso para detectar um estreitamento arterial significativo; uma proporção de 0,9 ou abaixo é geralmente considerada diagnóstica. Quando mais detalhes são necessários — para planejar um procedimento, ou quando o diagnóstico não é claro — o ultrassom duplex, a angiotomografia, ou a angiografia por cateter fornecem uma visualização direta de onde e quão grave é o estreitamento.

A Base: Manejo dos Fatores de Risco

Independentemente da gravidade, controlar o processo de aterosclerose subjacente é central para o tratamento. Isso significa controle da pressão arterial, controle do colesterol (tipicamente com uma estatina), controle do açúcar no sangue no diabetes, e cessação do tabagismo — os mesmos fatores de risco que impulsionam a progressão, abordados diretamente.

Terapia de Exercício Supervisionado: Mais Eficaz do que a Maioria das Pessoas Espera

Ensaios clínicos randomizados mostram consistentemente que a terapia de exercício supervisionado melhora a distância de caminhada, o estado funcional, e a qualidade de vida em pessoas com claudicação. No estudo CLEVER, que comparou diretamente o cuidado médico ideal isolado, o cuidado médico somado ao exercício supervisionado, e o cuidado médico somado à colocação de stent, o exercício supervisionado produziu a maior melhora no tempo máximo de caminhada aos 6 meses — superando a colocação de stent nessa medida específica. Este não é um achado menor; é um resultado genuinamente contraintuitivo que reformula como a claudicação deve ser abordada, com o exercício como tratamento de primeira linha, e não algo a ser tentado apenas se um procedimento não estiver disponível.

Medicação

O cilostazol é o principal medicamento especificamente aprovado para melhorar a distância de caminhada na claudicação, usado junto com — não em vez de — o manejo dos fatores de risco e o exercício.

Terapia Antitrombótica: O Estudo COMPASS

Um avanço mais recente e importante veio do estudo COMPASS (2018), que testou uma combinação de rivaroxabana em dose baixa (2,5 mg duas vezes ao dia) somada à aspirina, comparada à aspirina isolada, em mais de 27.000 pacientes com doença arterial coronariana e/ou DAP. Nos pacientes com DAP especificamente, essa combinação reduziu em 43% os eventos graves adversos do membro (MALE — amputações, hospitalizações e mortes relacionadas à perna) e reduziu o risco de eventos cardiovasculares maiores (MACE) em 24%.

Isso é clinicamente relevante porque um evento MALE não é um desfecho menor — está associado a um risco de morte três vezes maior e a um risco de amputação 200 vezes maior. Um estudo relacionado, o VOYAGER PAD, confirmou benefício semelhante especificamente em pacientes que já haviam passado por revascularização. Essa combinação de rivaroxabana em dose baixa + aspirina hoje é uma consideração forte para pacientes com DAP que não têm risco elevado de sangramento, sendo mais uma camada de tratamento além do cilostazol e do exercício.

Quando os Procedimentos se Tornam Apropriados

A angioplastia e a colocação de stent geralmente são consideradas quando os sintomas limitam significativamente a qualidade de vida, mesmo com exercício e terapia médica, ou em doenças mais avançadas, incluindo a isquemia crítica do membro, onde restaurar o fluxo sanguíneo se torna urgente, e não eletivo. Os dados de ensaios clínicos comparando a colocação de stent com a terapia médica e com o exercício supervisionado mostram que os procedimentos podem melhorar os sintomas, mas as evidências comparativas — incluindo o CLEVER — sugerem que eles não são automaticamente superiores a um programa de exercícios bem executado para a claudicação simples.

Quando a Cirurgia é a Melhor Opção

A angioplastia e a colocação de stent nem sempre são a escolha certa de procedimento — para certos segmentos arteriais, bloqueios mais longos, ou quando as opções endovasculares falharam ou não são duráveis o suficiente, o bypass cirúrgico (redirecionando o fluxo sanguíneo ao redor do segmento bloqueado usando um enxerto) continua sendo uma opção bem estabelecida, particularmente para doenças mais complexas. A endarterectomia — a remoção cirúrgica da placa diretamente da artéria — é outra opção em locais específicos, como a artéria femoral, onde frequentemente é preferida em relação à colocação de stent. Essas opções são mais invasivas do que os procedimentos endovasculares, mas podem oferecer resultados mais duráveis nas circunstâncias certas, o que é parte do motivo pelo qual a escolha entre abordagens endovasculares e cirúrgicas depende muito de exatamente onde e como a artéria está afetada, decidida caso a caso com um especialista vascular.

O Que as Evidências Mostram

Múltiplos ensaios randomizados e meta-análises apoiam a terapia de exercício supervisionado como um tratamento de primeira linha eficaz e baseado em evidências para a claudicação, com benefício demonstrado tanto como tratamento isolado quanto em combinação com a revascularização. O estudo COMPASS, e a meta-análise combinando COMPASS e VOYAGER PAD, reforçam o papel da terapia antitrombótica combinada na redução de eventos cardiovasculares e do membro nessa população. As diretrizes da ESC de 2024 para o manejo da doença arterial periférica e aórtica refletem essa base de evidências nas recomendações de tratamento atuais.

Opinião do Cirurgião Vascular

O resultado do estudo CLEVER surpreende a maioria dos pacientes, mas o que ele não capta é a adesão no mundo real — o exercício supervisionado só supera a colocação de stent se a pessoa realmente completar o programa, e as taxas de desistência em versões não supervisionadas e autodirigidas são notavelmente mais altas. Quando discuto essa opção, estou tão focado em se o paciente pode realmente ter acesso a sessões supervisionadas quanto nos dados do próprio ensaio clínico, porque os dois tratamentos não são igualmente exigentes de seguir até o fim.

Referências

Exercise Therapy in Symptomatic Peripheral Artery Disease: Summary of Current Knowledge and Future Directions. American College of Cardiology, 2025.
Murphy TP, et al. — Supervised Exercise Versus Primary Stenting for Claudication Resulting From Aortoiliac Peripheral Artery Disease (CLEVER trial). Circulation, 2012. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.075770
Mazzolai L, et al. — 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. European Heart Journal, 2024. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae179
Parmenter BJ, et al. — Exercise training for management of peripheral arterial disease: a systematic review and meta-analysis. Sports Medicine, 2015. DOI: 10.1007/s40279-014-0261-z
Anand SS, et al. — Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease (COMPASS trial). Lancet, 2018. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32409-1
Bonaca MP, et al. — Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization (VOYAGER PAD trial). New England Journal of Medicine, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2000052

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