Cómo se diagnostica y trata realmente la EAP

Cómo se diagnostica y trata realmente la EAP

En resumen: La EAP se diagnostica principalmente mediante una prueba sencilla y no invasiva —el índice tobillo-brazo—, reservando las técnicas de imagen para una evaluación más detallada. El tratamiento se organiza por capas: el manejo de los factores de riesgo y el ejercicio supervisado constituyen la base para la mayoría de las personas, mientras que la medicación antitrombótica y los procedimientos como la angioplastia, la colocación de stents o la cirugía se reservan para situaciones específicas. De forma contraintuitiva, la evidencia de ensayos clínicos muestra que el ejercicio supervisado a menudo supera a la colocación de stents en la mejora de la capacidad de caminar en la claudicación.

Cómo se realiza realmente el diagnóstico

El índice tobillo-brazo (ITB) —que compara la presión arterial sistólica en el tobillo con la presión arterial en el brazo— es la prueba estándar de primera línea. Es rápida, no invasiva y razonablemente precisa para detectar un estrechamiento arterial significativo; un cociente de 0,9 o inferior generalmente se considera diagnóstico. Cuando se necesita más detalle —para planificar un procedimiento, o cuando el diagnóstico no es claro—, la ecografía dúplex, la angiografía por TC o la angiografía por catéter ofrecen una visualización directa de dónde se encuentra el estrechamiento y qué tan grave es.

La base: el manejo de los factores de riesgo

Independientemente de la gravedad, manejar el proceso de aterosclerosis subyacente es fundamental para el tratamiento. Esto implica el control de la presión arterial, el manejo del colesterol (normalmente con una estatina), el control del azúcar en sangre en caso de diabetes, y dejar de fumar: los mismos factores de riesgo que impulsan la progresión, abordados directamente.

Terapia de ejercicio supervisado: más eficaz de lo que la mayoría espera

Los ensayos controlados aleatorizados muestran de forma constante que la terapia de ejercicio supervisado mejora la distancia recorrida al caminar, el estado funcional y la calidad de vida en personas con claudicación. En el ensayo CLEVER, que comparó directamente la atención médica óptima sola, la atención médica más ejercicio supervisado, y la atención médica más colocación de stents, el ejercicio supervisado produjo la mayor mejora en el tiempo máximo de caminata a los 6 meses, superando a la colocación de stents en esta medida específica. No se trata de un hallazgo menor; es un resultado genuinamente contraintuitivo que reformula cómo debería abordarse la claudicación, con el ejercicio como tratamiento de primera línea en lugar de algo a probar solo si no se dispone de un procedimiento.

Medicación

El cilostazol es el principal medicamento aprobado específicamente para mejorar la distancia de caminata en la claudicación, utilizado junto con —no en lugar de— el manejo de los factores de riesgo y el ejercicio.

Terapia antitrombótica: el ensayo COMPASS

Un avance más reciente e importante provino del ensayo COMPASS (2018), que comparó una combinación de rivaroxabán en dosis baja (2,5 mg dos veces al día) más aspirina frente a la aspirina sola, en más de 27.000 pacientes con enfermedad arterial coronaria y/o EAP. En los pacientes con EAP específicamente, esta combinación redujo los eventos adversos mayores en la extremidad (MALE, por sus siglas en inglés — amputaciones, hospitalizaciones y muertes relacionadas con la extremidad) en un 43%, y redujo los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en un 24%.

Esto es clínicamente significativo porque un evento MALE no es un resultado menor: se asocia con un aumento de tres veces en el riesgo de muerte y un aumento de 200 veces en el riesgo de amputación. Un ensayo relacionado, VOYAGER PAD, confirmó un beneficio similar específicamente en pacientes que ya habían sido sometidos a revascularización. Esta combinación de rivaroxabán en dosis baja más aspirina es ahora una opción sólida a considerar para pacientes con EAP sin un riesgo elevado de sangrado, añadiendo otra capa de tratamiento más allá del cilostazol y el ejercicio.

Cuándo se vuelven apropiados los procedimientos

La angioplastia y la colocación de stents generalmente se consideran cuando los síntomas limitan significativamente la calidad de vida a pesar del ejercicio y la terapia médica, o en una enfermedad más avanzada, incluyendo la isquemia crítica de la extremidad, donde restaurar el flujo sanguíneo se vuelve urgente en lugar de electivo. Los datos de ensayos clínicos que comparan la colocación de stents con la terapia médica y con el ejercicio supervisado muestran que los procedimientos pueden mejorar los síntomas, pero la evidencia comparativa —incluyendo el ensayo CLEVER— sugiere que no son automáticamente superiores a un programa de ejercicio bien ejecutado para una claudicación sencilla.

Cuándo la cirugía es la mejor opción

La angioplastia y la colocación de stents no siempre son la elección adecuada de procedimiento: para ciertos segmentos arteriales, bloqueos más largos, o cuando las opciones endovasculares han fallado o no son lo suficientemente duraderas, el bypass quirúrgico (redirigir el flujo sanguíneo alrededor del segmento bloqueado usando un injerto) sigue siendo una opción bien establecida, particularmente para una enfermedad más compleja. La endarterectomía —extraer quirúrgicamente la placa directamente de una arteria— es otra opción en ubicaciones específicas, como la arteria femoral, donde a menudo se prefiere sobre la colocación de stents. Estas son más invasivas que los procedimientos endovasculares, pero pueden ofrecer resultados más duraderos en las circunstancias adecuadas, lo cual es parte de por qué la elección entre los enfoques endovascular y quirúrgico depende en gran medida de dónde y cómo esté afectada exactamente la arteria, decidiéndose caso por caso con un especialista vascular.

Lo que muestra la evidencia

Múltiples ensayos aleatorizados y metaanálisis respaldan la terapia de ejercicio supervisado como un tratamiento de primera línea eficaz y basado en la evidencia para la claudicación, con beneficios demostrados tanto como tratamiento independiente como en combinación con la revascularización. El ensayo COMPASS, y el metaanálisis que combina COMPASS y VOYAGER PAD, refuerzan el papel de la terapia antitrombótica combinada en la reducción de eventos cardiovasculares y de la extremidad en esta población. Las guías de la ESC de 2024 para el manejo de la enfermedad arterial periférica y aórtica reflejan esta base de evidencia en las recomendaciones de tratamiento actuales.

La opinión del cirujano vascular

El resultado del ensayo CLEVER sorprende a la mayoría de los pacientes, pero lo que no capta es la adherencia en el mundo real: el ejercicio supervisado solo supera a la colocación de stents si alguien realmente completa el programa, y las tasas de abandono en las versiones no supervisadas y autodirigidas son notablemente más altas. Cuando hablo de esta opción, me centro tanto en si un paciente puede acceder de forma realista a sesiones supervisadas como en los propios datos del ensayo, porque los dos tratamientos no son igual de exigentes de seguir hasta el final.

Referencias

Exercise Therapy in Symptomatic Peripheral Artery Disease: Summary of Current Knowledge and Future Directions. American College of Cardiology, 2025.
Murphy TP, et al. — Supervised Exercise Versus Primary Stenting for Claudication Resulting From Aortoiliac Peripheral Artery Disease (CLEVER trial). Circulation, 2012. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.075770
Mazzolai L, et al. — 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. European Heart Journal, 2024. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae179
Parmenter BJ, et al. — Exercise training for management of peripheral arterial disease: a systematic review and meta-analysis. Sports Medicine, 2015. DOI: 10.1007/s40279-014-0261-z
Anand SS, et al. — Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease (COMPASS trial). Lancet, 2018. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32409-1
Bonaca MP, et al. — Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization (VOYAGER PAD trial). New England Journal of Medicine, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2000052

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